○身延町要介護認定情報提供制度運営要綱
(平成16年9月13日訓令第54号)
(趣旨)
第1条　この訓令は、身延町が行う要介護認定に関する資料を被保険者(以下「本人」という。)、その家族又はその他の関係者に提供することにより、被保険者の状況等に応じた適切な介護サービス計画の作成を図り、これに基づく良質な介護サービスの提供に資するとともに、当該資料に関する個人情報を保護することを目的とする情報提供制度(以下「情報提供制度」という。)を定めるものとする。
(提供対象資料)
第2条　情報提供制度により提供を行う資料は、次に掲げるものとする。ただし、第2号の資料については、当該資料中の介護サービス計画に利用されることの同意欄において、主治の医師の同意がある場合に限り提供の対象とする。
(1)　認定調査票(概況調査、基本調査及び特記事項を含み、調査実施者が特定される部分を除く。)
(2)　主治医意見書
(提供対象者)
第3条　情報提供制度による資料の提供は、次に掲げる者に対し、その者からの申請に基づいて行うものとする。ただし、第3号又は第4号の場合にあっては、当該指定居宅介護支援事業者の事業所又は当該介護保険施設の職員を含むものとする。
(1)　前条の資料に係る本人
(2)　本人の家族
(3)　本人と介護支援サービス提供に係る契約を提供し、又は締結を予定している居宅介護支援事業者
(4)　本人と施設サービスの提供に係る契約を締結し、又は締結を予定している介護保険施設
(申請の手続)
第4条　前条による申請を行おうとする者(以下「申請者」という。)は、要介護認定情報提供申請書(別記様式。以下「申請書」という。)の申請者欄、被保険者欄及び提供資料欄に記載し、本人が本人同意欄に申請者との関係を証するとともに、当該資料を身延町が申請者に提供することに同意する旨の署名をしなければならない。ただし、本人が申請を行おうとする場合は、本人が本人同意欄に記載する必要はないものとする。
2　申請者は、本人の署名を受けた申請書を身延町役場福祉保健課に提出しなければならない。
3　申請者は、前項の申請を行う場合、自己が前条各号のいずれかに規定する者であること(前条第3号又は第4号に該当する場合にあっては、職員であることを含む。)を証する書類を提示しなければならない。
(資料の提供)
第5条　前条による申請を受けたときは、前条第3項に該当する場合又はその場で資料を提供できない特段の事情がある場合を除き、速やかに申請に係る資料の写しを交付する。
2　前項により交付する写しの部数は、1人の申請者につき1部に限るものとする。
3　第1項の資料の提供は、当該資料に係る本人の要介護認定に関し峡南広域行政組合介護認定審査会の審査・判定が終了するまでの間にあっては、これを行うことができない。
(申請者の遵守事項)
第6条　申請者は、次に掲げる事項を遵守しなければならない。
(1)　提供を受けた資料に係る本人の情報(以下「本人情報」という。)及び本人の親族の情報(以下「親族情報」という。)を本人の介護サービス計画の作成以外の目的に使用してはならない。
(2)　本人情報を本人の文書による同意を得ることなく本人以外の者に知らせ、若しくは提供し、又は親族情報を本人の親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせ、若しくは提供してはならない。
(3)　第3条第3号又は第4号に該当する場合の申請者の職員又は職員であった者が、前2号の事項を遵守するよう必要な措置を講じなければならない。
[第3条第3号] [第4号]
(4)　本人の同意を得ることなく、提供を受けた資料を介護サービス計画の作成以外の目的で複写し、又は複製してはならない。
(5)　提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失し、又は破損しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失し、又は破損した場合は、直ちに本人に連絡し、その指示に従い善処しなければならない。
(6)　本人との居宅介護支援又は施設サービスの提供に係る契約関係が終了した場合その他提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料(複写し、又は複製したものを含む。)を本人に提出するか、又は責任を持って廃棄しなければならない。
(7)　本人又は身延町から提供資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、これに速やかに応じなければならない。
2　申請者は、第4条第2項の申請を行うに際しては、申請書により前項各号に規定する事項の遵守を約するものとする。
[第4条第2項]
(遵守事項違反に対する処置)
第7条　情報提供制度による資料提供を受けた者が、前条第1項各号に規定する事項を遵守しなかった場合は、第5条第1項の規定にかかわらず、そのとき以降の情報提供制度による資料の情報提供を行わないことができる。
[第5条第1項]
(その他)
第8条　この訓令に定めるもののほか、情報提供制度の実施に関し必要な事項は、別に定める。
附　則
(施行期日)
1　この訓令は、平成16年9月13日から施行する。
(経過措置)
2　この訓令の施行の日の前日までに、合併前の下部町要介護認定情報提供制度運営要綱(平成11年下部町告示第42―1号)又は中富町要介護認定情報提供制度運営要綱(平成12年中富町要綱第1号)の規定によりなされた手続その他の行為は、それぞれこの訓令の相当規定によりなされた手続その他の行為とみなす。
別記様式(第4条関係)
要介護認定情報提供申請書