○身延町地域密着型サービス事業者等監査実施要綱
(平成30年3月30日告示第8号)
(目的)
第1条　この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第83条、第115条の17及び第115条の27の規定に基づき指定介護事業者等が行う保険給付及び予防給付に係る指定介護サービスの内容及び介護報酬の請求について、指定介護サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図るため、監査を実施することに関し、必要な事項を定めるものとする。
(定義)
第2条　この告示において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
(1)　指定介護事業者等　次に掲げるものをいう。
ア　指定地域密着型サービス事業者
イ　指定居宅介護支援事業者
ウ　指定地域密着型介護予防サービス事業者
エ　指定介護予防支援事業者
(2)　指定介護サービス　次に掲げるものをいう。
ア　地域密着型サービス
イ　居宅介護支援
ウ　地域密着型介護予防サービス
エ　介護予防支援
(監査方針)
第3条　監査は、次の各号に掲げる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を講ずることを主眼とする。
(1)　指定介護事業者等が行う指定介護サービスの内容について、第6条に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
[第6条]
(2)　介護報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合
(監査対象の選定基準等)
第4条　監査対象サービスは、次のとおりとする。
(1)　指定地域密着型サービス
(2)　指定居宅介護支援
(3)　指定地域密着型介護予防サービス
(4)　指定介護予防支援
2　監査は、次の情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。
(1)　要確認情報
ア　通報、苦情、相談等に基づく情報
イ　山梨県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、身延町地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
ウ　連合会、他の保険者からの通報情報
エ　介護給付費適正化システムの分析等から特異傾向
オ　法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2)　実地指導等において確認した情報　法第23条の規定に基づき町が指導を行った指定介護事業者等について確認した指定基準違反等
(監査の方法等)
第5条　監査の方法等は、次のとおりとする。
(1)　報告等　町長は、指定基準違反等の確認が必要と認められる指定介護事業者等(以下「監査対象事業者等」という。)に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は本町職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該監査対象事業者等の指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。
(2)　監査結果の通知等
ア　監査の結果　改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によりその旨を通知するものとする。
イ　報告書提出　町長は、監査の結果をこの項アの文書で通知した事項については、監査対象事業者等に対し、結果を通知した日から概ね1箇月以内に必要な関係書類を添えて文書により報告するよう求めるものとする。
(行政上の措置)
第6条　町長は、前条の監査により指定基準違反等を認めた場合は、次に掲げる行政上の措置を機動的に行うものとする。
(1)　勧告
ア　指定基準違反等を認めた場合、行政指導として、当該監査対象事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。
イ　当該監査対象事業者等(以下「勧告対象事業者」という。)が期限内にこれに従わなかったとき、町長はその旨を公表することができる。
ウ　勧告を受けた当該勧告対象事業者は、期限内に文書により改善内容の報告を行うものとする。
(2)　命令
ア　勧告対象事業者が、正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、行政処分として、当該勧告対象事業者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命ずることができる。
イ　当該命令をした場合において、町長は、その旨を公示しなければならない。
ウ　命令を受けた当該勧告対象事業者は、期限内に文書により措置内容の報告を行うものとする。
(3)　指定の取消等　指定基準違反等の内容が、法第78条の10各号、第84条各号、第115条の19各号若しくは第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、行政処分として、当該指定介護事業者等に係る指定・許可を取り消し、又は期間を定めて指定・許可の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)をすることができる。
(聴聞等)
第7条　町長は、監査の結果、当該指定介護事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
(経済上の措置)
第8条　町長は、勧告、命令、指定の取消等を行った場合においては、当該監査対象事業者等が既に支払いを受けた保険給付の全部又は一部について、法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等(以下「返還金」という。)として、これを徴収するものとし、併せて関係する他の保険者に対し、同様の措置をとるように通知するものとする。
2　町長は、命令又は指定の取消等を行った場合においては、当該監査対象事業者等に対し、法第22条第3項の規定により、返還金の額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるものとし、併せて関係する他の保険者に対し、同様の措置をとるよう通知するものとする。
(その他)
第9条　町長は、厚生労働大臣又は山梨県知事から法第197条第1項の規定に基づく求めがあったときは、監査及び行政措置の実施状況について報告するものとする。
(補則)
第10条　この告示に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。
附　則
この告示は、平成30年4月1日から施行する。