【医療機関向け】予防接種関係

予防接種請求書

医療機関向けの予防接種請求書の様式になります。ダウンロードしていただき、ご利用ください。

子ども用インフルエンザ

　　子ども用インフルエンザ請求書 [Wordファイル／19KB]

　　子ども用インフルエンザ請求書 [PDFファイル／37KB]

​定期予防接種（子ども用）

　　子ども用定期予防接種請求書 [Excelファイル／52KB]

　　子ども用定期予防接種請求書 [PDFファイル／30KB]

定期予防接種（成人用）

　　成人用定期予防接種請求書 [Excelファイル／18KB]

　　成人用定期予防接種請求書 [PDFファイル／386KB]

令和8年度インフルエンザ・新型コロナウイルスワクチンについて

対象者

　　1．子ども（インフルエンザ）

　　　生後6か月～高校3年生に相当する学年のお子さん

　　2．成人（インフルエンザ・コロナウイルス）

　　　(1)接種日において65歳以上で、接種を希望する者

　　　(2)60歳以上65歳未満で心臓や腎臓などに重い病気のあるもの

接種期間

1．こども

　　　(1)こどもインフルエンザ：令和8年10月1日 　～　令和9年1月31日

　　2．成人

　　　(1)高齢者インフルエンザ：令和8年10月1日　～　令和9年1月31日

　　　(2)高齢者コロナウイルス：令和8年10月1日　～　令和9年3月31日

公費負担額

　　1．こどもインフルエンザ：2，500円　　13歳未満は2回、13歳以上は1回 助成します

　　2．高齢者インフルエンザ：2，500円

　　3．高齢者コロナウイルス：7，800円

※1．差額については、自己負担となります。

※2．生活保護世帯については、全額公費負担となります。

• 1-1.「インフルエンザ」の定期予防接種(高齢者・任意)
• 1-2.「新型コロナウイルス感染症」の定期予防接種(高齢者・任意)

接種に関する注意点

• 町から交付された接種券を使用して、接種をお願いします。該当者には「高齢者予防接種予診票兼接種券」を交付します。接種券を接種日に持っていない方は町の公費補助の対象にはなりません。
• 接種する前に接種期間をご確認ください。高齢者予防接種の場合は誕生日前日から接種可能といいうものがあります。
• 被接種者が持参した接種券が「令和8年度」のものか必ず確認をお願いします。
• 「接種券」の下部にある接種済証に接種医療機関ほか必要事項を記入の上、ミシン目で切り離し、被接種者にお渡しください。

　助成金の請求に際して

• 請求書により、身延町へ助成金額の請求をお願いします。
• 月ごとにまとめ、接種月の翌月10日までに請求書を担当あてに送付してください。
• 請求書には、身延町が発行した「予診票兼接種券」を必ず添付してください。
• 送付先
  〒409-3304
  山梨県南巨摩郡身延町切石117-1
  身延町役場 福祉保健課 健康増進担当 あて
  (電話：0556-20-4611)
• 山梨県内の病院で相互乗り入れ契約をされていない医療機関、または山梨県外の医療機関で身延町に住民票がある方への接種をされる場合は、身延町と個別予防接種に関する契約[様式90]の締結および個別予防接種に協力くださる医師の承諾書[様式91-1 および 91-2]が必要となります。事前に担当まで、必ずご相談ください。
• 医療機関で医師の異動により、すでに承諾されていた医師が不在となった場合や、承諾した予防接種の種類に変更があった場合は、承諾の撤回[様式92]が必要となります。事前に担当まで、必ずご相談ください。

　予防接種における間違いを防ぐために

• パンフレット「予防接種における間違いを防ぐために 2024年10月改訂版」 [PDFファイル／2.32MB]
• 厚生労働省「感染症情報 啓発ツール」＜外部リンク＞
• 国立感染症研究所＜外部リンク＞

　個別予防接種に関する契約

• ​[様式90] 個別予防接種に関する契約書(両面) [Wordファイル／17KB]／​[様式90] 個別予防接種に関する契約書(両面) [PDFファイル／58KB]
• ​[様式91-1] 個別予防接種協力承諾書 [Wordファイル／19KB]／​​[様式91-1] 個別予防接種協力承諾書 [PDFファイル／28KB]
• [様式91-2] 別紙 個別予防接種協力承諾医師および予防接種の種類 [Excelファイル／13KB]／​[様式91-2] 別紙 個別予防接種協力承諾医師および予防接種の種類 [PDFファイル／29KB]
• ​[様式92] 個別予防接種協力承諾の撤回 [Wordファイル／19KB]／PDF形式​​