地域密着型サービス、居宅介護支援事業所に関する申請（届出）書の様式です。
総合事業の事業所の様式は次のリンクからご確認ください。

• 【事業所向け】総合事業関係様式等

各種申請（届出）書

• 指定申請書(28KB)
• 指定更新申請書(26KB)
• 廃止・休止届出書(21KB)
• 変更届出書(21KB)
• 再開届出書(18KB)
• 指定辞退届出書(19KB)

付表

• 指定等に係る記載事項(251KB)

添付書類・チェックリスト

• 地域密着型サービス　添付書類・チェックリスト(199KB)

標準様式

• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）(306KB)
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援）(102KB)
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（汎用）(135KB)
• 管理者経歴書(17KB)
• 平面図(12KB)
• 設備等一覧表(13KB)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(11KB)
• 誓約書(25KB)
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(11KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および体制等状況一覧表

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(24KB)
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和６年４月～）(199KB)
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和６年６月～）(161KB)
• 加算届添付書類様式(672KB)