地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所等申請様式等

「電子申請届出システム」による受付を開始します

　厚生労働省では、介護サービスに係る指定および報酬請求（加算届出を含む）に関連する申請届出について、介護事業者がすべての地方公共団体に対して所要の申請届出を簡易に行うことができるよう、「電子申請届出システム」を運用開始しています。身延町では、令和7年7月1日より、「電子申請届出システム」による介護事業所の指定申請等の受付を開始しています。

詳しくは、次のチラシをご覧ください。

介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」による受付を開始します！ [PDFファイル／213KB]

各種様式等

地域密着型サービス、居宅介護支援事業所に関する申請（届出）書の様式です。
総合事業の事業所の様式は次のリンクからご確認ください。

【事業所向け】総合事業関係様式等

各種申請（届出）書

• 指定申請書 [Excelファイル／28KB]
• 指定更新申請書 [Excelファイル／26KB]
• 廃止・休止届出書 [Excelファイル／21KB]
• 変更届出書 [Excelファイル／21KB]
• 再開届出書 [Excelファイル／18KB]
• 指定辞退届出書 [Excelファイル／19KB]

付表

• 指定等に係る記載事項 [Excelファイル／251KB]

添付書類・チェックリスト

• 地域密着型サービス　添付書類・チェックリスト [Excelファイル／199KB]

標準様式

• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） [Excelファイル／306KB]
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援） [Excelファイル／102KB]
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（汎用） [Excelファイル／135KB]
• 管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
• 平面図 [Excelファイル／12KB]
• 設備等一覧表 [Excelファイル／13KB]
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
• 誓約書 [Excelファイル／25KB]
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および体制等状況一覧表

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月～） [Excelファイル／199KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月～） [Excelファイル／161KB]
• 加算届添付書類様式 [Excelファイル／672KB]