介護保険の各種申請様式

ページID：0002076 更新日：2025年12月1日更新印刷ページ表示

要介護(支援)認定を受けたいとき

◎くわしくは　→　要介護認定の手続き

山梨大学医学部附属病院に主治医意見書を依頼する場合

被保険者証等の再交付を受けたいとき

被保険者証（介護保険証）などを紛失・汚損してしまった場合は、再交付申請を提出してください。
申請にあたっては、被保険者本人の本人同意欄への自筆または身分証明書の写しが必要です。

通知などの送付先を変更したいとき

介護保険に関する通知などの送付先変更をしたい場合は、送付先（変更・終了）申請書を提出してください。
申請にあたっては、被保険者本人の本人承諾欄への自筆または介護保険被保険者証の写し、申請者の本人確認書類の写しが必要です。

※ この書類で後期高齢者医療保険の送付先変更もすることができます。

介護サービスをはじめて利用するとき

居宅サービス計画作成依頼届出

要介護認定情報提供申請

要介護認定情報提供申請書 [PDFファイル／98KB]

※ 要介護認定情報提供申請書は、郵送による提出の場合は返信用封筒を同封してください。

負担限度額認定申請

◎くわしくは　→　介護サービス費用の自己負担と軽減

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請

◎くわしくは　→　介護サービス費用の自己負担と軽減

住宅改修・福祉用具購入の支給申請

住宅改修

特定福祉用具購入

【事業所向け】サービス利用に関する書類

身延町外の地域密着型サービス利用を希望する場合（利用協議依頼）

利用を開始する前に、下記の書類を提出してください。

介護保険施設での事故報告書

書類の提出先

本ページ掲載の申請・届け出などは、下記あてに提出ください。

身延町役場福祉保健課介護保険担当
〒409-3304 山梨県南巨摩郡身延町切石117-1 中富すこやかセンター

皆さまのご意見をお聞かせください

このページに関するお問い合わせ先

中富すこやかセンター福祉保健課
〒409-3304山梨県南巨摩郡身延町切石117-1(中富すこやかセンター)
Tel：0556-20-4611 Fax：0556-20-4554

メールでのお問い合わせはこちら

＜外部リンク＞

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