• 要介護（支援）認定を受けたいとき
• 被保険者証等の再交付を受けたいとき
• 通知などの送付先を変更したいとき
• 居宅介護サービス計画作成依頼の届出・情報提供申請
• 負担限度額認定申請
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請
• 住宅改修・福祉用具購入の支給申請
  • 住宅改修
  • 特定福祉用具購入
• 【事業所向け】給付適正化に関する書類
  • 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付
  • 短期入所利用日数の目安を超過する理由書
• 【事業所向け】サービス利用に関する書類
  • 身延町外の地域密着型サービス利用を希望する場合
  • 介護保険施設での事故報告書

要介護（支援）認定を受けたいとき

◎くわしくは　→　要介護認定の申請手続き

申請書ダウンロード

要介護認定申請書	(153KB)	(42KB)	記載例(799KB)

被保険者証等の再交付を受けたいとき

被保険者証（介護保険証）などを紛失・汚損してしまった場合は、再交付申請を提出してください。
申請にあたっては、被保険者本人の本人同意欄への自筆または身分証明書の写しが必要です。

申請書ダウンロード

被保険者証等再交付申請書	(48KB)	(41KB)

通知などの送付先を変更したいとき

介護保険に関する通知などの送付先変更をしたい場合は、送付先（変更・終了）申請書を提出してください。
申請にあたっては、被保険者本人の本人承諾欄への自筆または介護保険被保険者証の写し、申請者の本人確認書類の写しが必要です。

申請書ダウンロード

各種通知類等送付先（変更・終了）申請書	(138KB)	(36KB)	記載例(703KB)

居宅サービス計画作成依頼の届出・情報提供申請

申請書ダウンロード

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	(37KB)	(18KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 ※小規模多機能型	(41KB)	(16KB)
要介護認定情報提供申請書	(97KB)

負担限度額認定申請

◎くわしくは　→　介護サービス費用の自己負担と軽減

申請書ダウンロード

負担限度額認定申請について	(198KB)
申請に必要なもの	(304KB)
負担限度額認定申請書・同意書	(84KB)	(24KB)	記載例(710KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請

◎くわしくは　→　介護サービス費用の自己負担と軽減

申請書ダウンロード

社会福祉法人等利用者負担軽減制度について	(103KB)
申請に必要なもの	(220KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・同意書・申告書	(69KB)	(34KB)	記載例(850KB)

 

住宅改修・福祉用具購入の支給申請

住宅改修

申請書ダウンロード

住宅改修について	(85KB)
事前申請書	(29KB)	(23KB)
住宅改修が必要な理由書	(50KB)	(52KB)
住宅改修の承諾書	(12KB)	(28KB)
支給申請書	(39KB)	(37KB)

特定福祉用具購入

申請書ダウンロード

福祉用具購入費支給申請書	(38KB)	(48KB)

【事業所向け】給付適正化にかかる書類

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付

要支援または要介護１の軽度者に対する一部の福祉用具貸与は原則保険給付の対象外ですが、厚生労働大臣が定める告示に該当する対象者について、認定調査結果に基づく判断または医師の所見・ケアマネジメントの判断を保険者が書面で確認のうえ必要性が認められる場合に給付ができる場合があります。

※軽度者が原則給付対象外となる福祉用具
・車いす（付属品含む）　・特殊寝台（付属品含む）
・床ずれ防止用具　・体位変換器
・認知症老人徘徊感知機器　・移動用リフト（つり具の部分を除く）
・自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引するものは除く）

認定調査結果に基づく判断の場合はケアプラン上にその旨を明記してください。
医師の所見・ケアマネジメントの判断による場合は、次の書類を利用開始前まで（認定の更新後も引続き利用する場合は認定有効期間の開始前まで）に提出してください。

• 福祉用具が必要な理由書
• 医師の所見のわかるもの
  （照会票など。聴取の場合はサービス担当者会議の記録に聴取日時・医師氏名を残してください。）
• 居宅サービス計画書
• サービス担当者会議の記録の写し

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福祉用具が必要な理由書	(59KB)

短期入所利用日数の目安を超過する理由書

短期入所生活介護（ショートステイ）の利用は、認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければなりません。また、短期入所サービスの連続した利用は３０日までと制限されており、３０日を超える利用は保険給付の対象とならず、全額自己負担となります。
次のいずれかに当てはまる場合は、理由書の提出をしてください。提出後、ケース検討会を行いやむを得ない事情であるかを確認します。

• 認定有効期間の半数を超過する見込みがある場合
  （詳しくは理由書の備考欄をご覧ください）
• 連続して３０日を超える利用が２カ月続き、さらに超過して利用する見込みがあるとき

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短期入所の利用日数を超過する理由書	(49KB)	(61KB)

【事業所向け】サービス利用に関する書類

身延町外の地域密着型サービス利用を希望する場合

利用を開始する前に下記の書類を提出してください。

申請書ダウンロード

地域密着型サービス提供に伴う利用協議依頼書	(23KB)	(44KB)

介護保険施設での事故報告書

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事故報告書	(143KB)	(79KB)